重慶武仙建筑工程有限責(zé)任公司“1.4”車輛
傷害一般事故調(diào)查報告
一、概述
（一）企業(yè)名稱：重慶武仙建筑工程有限公司
（二）行 業(yè)：其他建設(shè)
（三）機構(gòu)類型：有限責(zé)任公司
（四）企業(yè)法人：豆*超
（五）企業(yè)地址：重慶市武隆區(qū)仙女山鎮(zhèn)石梁子社區(qū)居委大坪居民小組
（六）事故時間：2023年1月4日上午11時10分左右
（七）事故地點：重慶市南川區(qū)騎龍鎮(zhèn)清水村
（八）事故類別：車輛傷害
（九）傷亡人數(shù)：死亡1人
死者姓名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 籍 貫 | 傷亡類別 | 家庭住址 |
楊*全 | 男 | 50 | 雜工 | 重慶南川 | 車輛傷害 | 重慶市南川市石墻鎮(zhèn)三合村3組 |
| 身份證號 | 512************5210 | |||||
（十）直接經(jīng)濟損失約：115萬元（死亡賠償金）
事故聯(lián)合調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)農(nóng)委、騎龍鎮(zhèn)等有關(guān)單位人員組成，并邀請區(qū)檢察院、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派人參加。
二、事故單位基本概況
重慶武仙建筑工程有限公司成立于2017年3月8日，營業(yè)期限：長期，法定代表人為豆*超，統(tǒng)一社會信用代碼：91500232MA5UD90RXU，公司住所：重慶市武隆區(qū)仙女山鎮(zhèn)石梁子社區(qū)居委大坪居民小組，注冊資本：壹仟伍佰萬元整，公司類型為有限責(zé)任公司，該公司經(jīng)營范圍：從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動），建筑工程機械設(shè)備租賃、制造，銷售；建筑材料、裝飾材料（不含危險化學(xué)品）；市政公用工程施工總承包叁級、建筑工程施工總承包叁級、施工勞務(wù)不分等級、模板腳手架專業(yè)承包不分等級（須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。
建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D350100629，資質(zhì)類別及登記為施工勞務(wù)不分等級；建筑工程施工總承包叁級；市政公用工程施工總承包叁級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級；環(huán)保工程專業(yè)承包叁級；模板腳手架專業(yè)承包不分等級；防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級。原有效期為2022年12月31日，按照重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會《關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)統(tǒng)一延續(xù)有關(guān)事項的通知》（渝建管〔2022〕297號）文件有效期延期到2023年12月31日。
安全生產(chǎn)許可證編號：（渝）JZ安許證字〔2018〕011433，許可范圍是建筑施工，有效期為2021年10月28日至2024年10月27日。
三、事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生在騎龍鎮(zhèn)清水村3組高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田建設(shè)項目2標(biāo)段施工現(xiàn)場，公路路面為澆筑整平后未干的混凝土路面，楊*全倒下的位置位于挖機頭和挖機臂右后方的土坎邊（高約1.5米），挖機機身（長約3米、寬約2.2米、高約2.5米）、挖機完好，無損傷，挖機和地面、土坎均無血跡。
后經(jīng)調(diào)查組調(diào)查及詢問事故有關(guān)人員，得知：重慶武仙建筑工程有限公司臨時聘用的挖掘機駕駛員李*在操作挖機轉(zhuǎn)向過程中（挖機未行進），工人楊*全突然從挖機靠近土坎一側(cè)竄出，被挖機駕駛室尾部擠壓后受傷。
四、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2023年1月4日上午11時10分左右，騎龍鎮(zhèn)清水村3組高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田建設(shè)項目2標(biāo)段施工現(xiàn)場，重慶武仙建筑工程有限公司臨時聘用的挖掘機駕駛員李*在操作挖機轉(zhuǎn)向過程中（挖機未行進），工人楊*全突然從挖機靠近土坎一側(cè)竄出，被挖機駕駛室尾部擠壓后受傷，施工隊現(xiàn)場負責(zé)人羅*立即將傷者楊*全送至騎龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)生初步診斷其傷勢較重，需立即送往區(qū)人民醫(yī)院。施工單位立即聯(lián)系區(qū)人民醫(yī)院120救護車，并在水江高速路口匯合后，由區(qū)人民醫(yī)院120救護車送至南川區(qū)人民醫(yī)院進行救治，約12時到達區(qū)人民醫(yī)院。楊*全于13時56分經(jīng)搶救無效死亡。
五、 事故原因及性質(zhì)
據(jù)查1：重慶市南川區(qū)騎龍鎮(zhèn)人民政府與重慶武仙建筑工程有限公司于2022年11月25日簽訂了《騎龍鎮(zhèn)2022年藏糧于地藏糧于技專項高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田建設(shè)（二標(biāo)段）》項目施工合同書，由重慶武仙建筑工程有限公司承包南川區(qū)騎龍鎮(zhèn)清水村和道角村的高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田整治，合同有效期至2023年4月30日。
據(jù)查2：重慶市南川區(qū)騎龍鎮(zhèn)人民政府與重慶興達建設(shè)監(jiān)理有限公司于2022年11月7日簽訂了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，由重慶興達建設(shè)監(jiān)理有限公司負責(zé)建設(shè)工程合同約定承擔(dān)的安全生產(chǎn)管理工作，合同有效期至工程結(jié)束。
據(jù)查3：重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院死亡通知書：死者楊*全因胸部擠壓、腹部閉合傷（肝脾破裂）、失血性休克，經(jīng)搶救無效，于2023年1月4日13時56分死亡。
據(jù)查4：重慶武仙建筑工程有限公司臨時聘用的挖掘機駕駛員李*在挖機未行進狀態(tài)下操作挖機臂轉(zhuǎn)向，將突然竄出的楊*全擠壓在土坎邊，致其受傷嚴(yán)重，搶救無效死亡。
據(jù)查5：楊*全違反了重慶武仙建筑工程有限公司制定的《挖掘機安全操作規(guī)程》第二款作業(yè)與形勢的要求第二十一條“機械運轉(zhuǎn)后，禁止任何人站在鏟斗中或鏟臂上，在回轉(zhuǎn)半徑范圍內(nèi)，不得有行人或障礙物”的規(guī)定。
據(jù)查6：重慶武仙建筑工程有限公司工人楊*全于2022年12月28日到該項目上班，但重慶武仙建筑工程有限公司未對其開展崗前安全教育培訓(xùn)，未開展考核，只是口頭對楊*全進行了安全強調(diào)。
據(jù)查7：重慶武仙建筑工程有限公司未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。
據(jù)查8：重慶武仙建筑工程有限公司總經(jīng)理豆*超，未有效實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。
據(jù)查9：重慶武仙建筑工程有限公司承包重慶市南川區(qū)騎龍鎮(zhèn)清水村和道角村的高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田整治，該項目為一般工程，設(shè)置一名安全員牟*，負責(zé)清水村和道角村施工現(xiàn)場的安全管理，無安全例會、隱患排查等記錄。
據(jù)查10：事故發(fā)生后，重慶武仙建筑工程有限公司積極配合處理好善后事宜，及時對死者家屬進行賠償，未造成社會不良影響。
據(jù)查11：重慶興達建設(shè)監(jiān)理有限公司嚴(yán)格履行了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》中約定承擔(dān)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，制定了監(jiān)理主要工作程序、安全監(jiān)理工作責(zé)任制、監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則等，對重慶武仙建筑工程有限公司員工開展了施工技術(shù)交底，施工時監(jiān)理工程師進行了旁站、定期召開監(jiān)理例會，并記錄監(jiān)理日志。
據(jù)查12：重慶市南川區(qū)騎龍鎮(zhèn)人民政府制定了《騎龍鎮(zhèn)2022年度監(jiān)督檢查計劃》，并按照計劃對轄區(qū)監(jiān)督對象進行了分類、執(zhí)法檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患均督促整改。
據(jù)查13：重慶市南川區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會制定了《2022年農(nóng)業(yè)行業(yè)安全檢查任務(wù)》，按照檢查任務(wù)對所管企業(yè)進行了44次安全檢查，并下達隱患整改通知書7份，全年共召開安全生產(chǎn)專題會議13次。
（一）事故原因分析
1.直接原因
此次事故的直接原因為人的不安全因素。楊*全未嚴(yán)格按照公司制定的《挖掘機安全操作規(guī)程》規(guī)定，在挖掘機運轉(zhuǎn)過程中進入不安全范圍內(nèi)，被挖機駕駛室尾部擠壓后受傷，后因傷勢過重死亡。
2.間接原因
此次事故的間接原因為重慶武仙建筑工程有限公司安全管理不善。具體表現(xiàn)為重慶武仙建筑工程有限公司未對新進員工開展崗前安全教育培訓(xùn)，未進行考核，只是口頭對楊*全進行了安全強調(diào)，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未有效實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全管理人員未將檢查及處理情況如實記錄在案。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析認定，重慶武仙建筑工程有限公司“1.4”車輛傷害事故是一起工人違規(guī)作業(yè)、企業(yè)安全管理不善造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任認定及處理建議
（一）違法事實及法律依據(jù)
違法事實 | 法律依據(jù) |
| 重慶武仙建筑工程有限公司未對新進員工開展崗前安全教育培訓(xùn)，未進行考核，只是口頭對楊*全進行了安全強調(diào)，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況 | 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款 |
重慶武仙建筑工程有限公司總經(jīng)理豆*超，未有效組織實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。
| 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（三）項 |
| 重慶武仙建筑工程有限公司安全員牟*未履行安全員職責(zé)，未將本單位的安全檢查和處理情況如實記錄在案。 | 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款之規(guī)定 |
- 處理建議
1.重慶武仙建筑工程有限公司工人楊*全，在挖機作業(yè)期間，從挖機靠近土坎一側(cè)突然竄出，被挖機駕駛室尾部擠壓后受傷，后因傷勢過重死亡。以上行為違反了重慶武仙建筑工程有限公司制定的《挖掘機安全操作規(guī)程》第二款作業(yè)與形勢的要求第二十一條“機械運轉(zhuǎn)后，禁止任何人站在鏟斗中或鏟臂上，在回轉(zhuǎn)半徑范圍內(nèi)，不得有行人或障礙物”的規(guī)定。鑒于楊*全在此次事故中已死亡，建議免于責(zé)任追究。
2.重慶武仙建筑工程有限公司未對新進員工開展崗前安全教育培訓(xùn)，未開展考核，僅口頭對楊*全進行了安全強調(diào)，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款之規(guī)定。事故發(fā)生后，重慶武仙建筑工程有限公司積極處理善后事宜，及時對死者家屬進行賠償，沒有造成社會不良影響，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項和《重慶市安全生產(chǎn)事故行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》第七條第（一）項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對重慶武仙建筑工程有限公司處三十萬元以上三十六萬元以下的行政處罰罰款。
3.重慶武仙建筑工程有限公司總經(jīng)理豆*超，未有效組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（三）項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對其處上一年年度收入百分之四十的罰款的行政處罰。
4.重慶武仙建筑工程有限公司安全員牟*未履行安全員職責(zé)，未將本單位的安全檢查和處理情況如實記錄在案。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格一個月，并處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款的行政處罰。
5.重慶興達建設(shè)監(jiān)理有限公司嚴(yán)格履行了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》中約定承擔(dān)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，制定了監(jiān)理主要工作程序、安全監(jiān)理工作責(zé)任制、監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則等，對重慶武仙建筑工程有限公司員工開展了施工技術(shù)交底，施工時監(jiān)理工程師進行了旁站、定期召開監(jiān)理例會，并記錄監(jiān)理日志，建議不予追究責(zé)任。
6.騎龍鎮(zhèn)人民政府制定了《騎龍鎮(zhèn)2022年度監(jiān)督檢查計劃》，并按照計劃對轄區(qū)監(jiān)督對象進行了分類、執(zhí)法檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患均督促整改。履行了屬地監(jiān)管職責(zé)，建議不予追究責(zé)任。
7.重慶市南川區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會制定了《2022年農(nóng)業(yè)行業(yè)安全檢查任務(wù)》，按照檢查任務(wù)對所管企業(yè)進行了44次安全檢查，并下達隱患整改通知書7份，全年共召開安全生產(chǎn)專題會議13次，履行了行業(yè)監(jiān)管部門職責(zé)，建議不予追究責(zé)任。
七、防范措施
（一）嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強安全教育培訓(xùn)。企業(yè)要杜絕作業(yè)人員違章操作等現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行安全檢查制度，督促員工嚴(yán)格準(zhǔn)守各項安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，提高職工安全意識；嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定，對新員工嚴(yán)格把關(guān)，提前知曉崗位風(fēng)險，把安全技術(shù)交底、教育、培訓(xùn)、考核、管理落到實處。
（二）屬地監(jiān)管部門和行業(yè)主管部門要嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法。加強對轄區(qū)企業(yè)經(jīng)常性的執(zhí)法檢查，督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)厲打擊違法行為，全方位做好安全生產(chǎn)管理工作。
（三）深刻吸取“1.4”事故教訓(xùn)。各相關(guān)單位要認真組織開展隱患排查和反“三違”活動，吸取此次事故經(jīng)驗教訓(xùn)，嚴(yán)防事故再次發(fā)生。
附件：1.重慶武仙建筑工程有限公司“1.4”車輛傷害事故現(xiàn)場照片
2.重慶武仙建筑工程有限公司“1.4”車輛傷害事故剖面示意圖
重慶武仙建筑工程有限公司“1.4”打擊事故事故聯(lián)合調(diào)查組
2023年3月3日
