重慶市南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）“5.7”一般高墜事故調(diào)查報(bào)告
2023年5月7日17時(shí)20分許，重慶市南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）3#塔吊發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140萬元（善后賠償金）。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)水利局、南城街道辦事處等有關(guān)單位派員組成的“重慶市南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）‘5.7’一般高墜事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”），負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院相關(guān)工作人員參加。
調(diào)查組經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了防范和整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，重慶市南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）“5.7”一般高墜事故是一起因從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，企業(yè)安全管理不善造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故項(xiàng)目及相關(guān)單位概況
1.事故項(xiàng)目概況
南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程），該項(xiàng)目位于重慶市南川區(qū)南城街道半溪河村、雙河場(chǎng)村，主要工程內(nèi)容：1、常規(guī)處理設(shè)施（8萬m3/d）：原水提升泵房、配水井、網(wǎng)格絮凝斜管沉淀池、V型濾池、反沖洗壓泵房（建筑面積351㎡）、清水池、機(jī)修間及自用水泵房（有效容積為10000m3）、加氯加藥間（建筑面積423㎡）、綜合樓（建筑面積426㎡、3層）、傳達(dá)室、堆場(chǎng)。2、深度處理設(shè)施（8萬m3/d）：臭氧接觸池、臭氧制備間、活性炭吸附池、液氧站。3、排泥水處理設(shè)施（8萬m3/d）：排水池、排泥池、濃縮池、污泥脫水車間（含泥水平衡池）。
2.建設(shè)單位概況
重慶市南川區(qū)自來水有限公司，成立于1980年08月02日，營(yíng)業(yè)期限1980年08月02日至永久，法定代表人為唐錫剛，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500119208700962M，公司住所：重慶市南川區(qū)西城街道辦事處金佛大道54號(hào)金安大廈B棟，注冊(cè)資本叁億壹仟捌佰壹拾陸萬貳仟肆佰元整，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：自來水生產(chǎn)自來水供應(yīng)，天然水收集與分配，飲料生產(chǎn)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：管道及輔屬設(shè)備維修；檢修水表；建筑材料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品），五金，交電，百貨，防洪除澇設(shè)施管理，水污染治理，水資源管理，灌溉服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
3.施工總承包單位概況
重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司，成立于2010年04月22日，營(yíng)業(yè)期限2010年04月22日至永久，法定代表人為陳立盛，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500119554063978Y，公司住所：重慶市南川區(qū)西城街道辦事處渝南大道10號(hào)傳媒中心14樓，注冊(cè)資本叁億元整，公司類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：建筑設(shè)備租賃。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D250065529，資質(zhì)類別及等級(jí)：市政公用工程施工承包貳級(jí)；建筑工程施工總承包貳級(jí)；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)。
4.勞務(wù)施工單位概況
貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司，成立于2019年11月11日，營(yíng)業(yè)期限長(zhǎng)期，法定代表人為李紅波，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91520900MA6J3WYD1Y，公司住所：貴州省貴安新區(qū)大學(xué)城貴安數(shù)字經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園1號(hào)樓7層3-2號(hào)，注冊(cè)資本壹億零捌佰萬圓整，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：法律、法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定禁止的不得經(jīng)營(yíng)；法律、法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定應(yīng)當(dāng)許可（審批）的，經(jīng)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后憑許可（審批）文件經(jīng)營(yíng)；法律、法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定規(guī)定無需許可（審批）的，市場(chǎng)主體自主選擇經(jīng)營(yíng)。電子產(chǎn)品、通信管材生產(chǎn)及加工；誦信工程勘察、設(shè)計(jì)、施工；互聯(lián)網(wǎng)安全服務(wù)；計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)集成服務(wù)；軟件開發(fā)及維護(hù)；網(wǎng)絡(luò)工程設(shè)計(jì)及監(jiān)管服務(wù)；軟件外包服務(wù)；綜合布線技術(shù)服務(wù)；建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水電工程、機(jī)電工程、電子與智能化工程、環(huán)保工程、城市道路照明工程、公路路基工程、公路路面工程、公路交通工程、消防設(shè)施工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、地基基礎(chǔ)工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、防水防腐保溫工程、建筑機(jī)電安裝工程、特種工程的設(shè)計(jì)及施工；建筑勞務(wù)分包；通信線路安裝；通信設(shè)備銷售及安裝；通訊器材及設(shè)備、儀器儀表、機(jī)電設(shè)備、機(jī)電產(chǎn)品、機(jī)械設(shè)備租賃及銷售；銷售：建筑材料（除砂石）。涉及許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，應(yīng)取得相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營(yíng)。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D452090727，資質(zhì)類別及等級(jí)：電子與智能化工程專業(yè)承包貳級(jí)；通信工程施工總承包叁級(jí)；環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)；施工勞務(wù)不分等級(jí)；特種工程專業(yè)承包不分等級(jí)……
5.監(jiān)理單位概況
重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，成立于2003年05月23日，營(yíng)業(yè)期限2003年05月23日至永久，法定代表人為雷開貴，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500000750063828B，公司住所：重慶市北部新區(qū)翠云云柏路2號(hào)9層，注冊(cè)資本壹仟萬元整，公司類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)，單建式人防工程監(jiān)理，水利工程建設(shè)監(jiān)理，水運(yùn)工程監(jiān)理，公路工程監(jiān)理，地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理，文物保護(hù)工程監(jiān)理，建設(shè)工程監(jiān)理（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)：設(shè)備監(jiān)理資質(zhì)：信息系統(tǒng)工程監(jiān)理；公益性質(zhì)項(xiàng)目建設(shè)管理代理甲級(jí)；工程建設(shè)技術(shù)咨詢；建設(shè)項(xiàng)目管理技術(shù)研究及計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)；重要投資項(xiàng)目招標(biāo)代理甲級(jí)；城市園林路綠化工程監(jiān)理乙級(jí)；政府采購代理機(jī)構(gòu)乙級(jí)（以上經(jīng)營(yíng)范圍憑資質(zhì)證執(zhí)業(yè)）；企業(yè)管理咨詢；企業(yè)形象策劃，招投標(biāo)代理服務(wù)，工程管理服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
1.合同簽訂情況
（1）2020年12月8日，重慶市南川區(qū)自來水有限公司與重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司、重慶給水工程設(shè)計(jì)有限公司（聯(lián)合體）簽訂《中標(biāo)通知書》，2020年12月9日簽訂《南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）設(shè)計(jì)施工總承包合同》（合同編號(hào)：第SG-2020064號(hào)）。工程內(nèi)容：1、常規(guī)處理設(shè)施（8萬m3/d）：原水提升泵房、配水井、網(wǎng)格絮凝斜管沉淀池、V型濾池、反沖洗壓泵房（建筑面積351㎡）、清水池、機(jī)修間及自用水泵房（有效容積為10000m3）、加氯加藥間（建筑面積423㎡）、綜合樓（建筑面積426㎡、3層）、傳達(dá)室、堆場(chǎng)。2、深度處理設(shè)施（8萬m3/d）：臭氧接觸池、臭氧制備間、活性炭吸附池、液氧站。3、排泥水處理設(shè)施（8萬m3/d）：排水池、排泥池、濃縮池、污泥脫水車間（含泥水平衡池）。簽約合同價(jià)：壹億伍仟叁佰壹拾壹萬貳仟陸佰捌拾元整，其中簽約設(shè)計(jì)費(fèi)壹佰玖拾壹萬貳仟陸佰捌拾元鎮(zhèn)，簽約施工建安費(fèi)壹億伍仟壹佰貳拾萬元整。
（2）2021年3月22日，重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司與貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司簽訂《南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）勞務(wù)分包合同》（合同標(biāo)號(hào)：第2021LU0010號(hào)）。分包范圍：施工設(shè)計(jì)圖所示范圍的全部?jī)?nèi)容和業(yè)主發(fā)出的工程量清單所示的所有建設(shè)內(nèi)容，具體施工內(nèi)容包括：常規(guī)處理設(shè)施（8萬m3/d）：原水提升泵房、配水井、網(wǎng)格絮凝斜管沉淀池、V型濾池、反沖洗壓泵房（建筑面積351㎡）、清水池、機(jī)修間及自用水泵房（有效容積為10000m3）、加氯加藥間（建筑面積423㎡）、綜合樓（建筑面積426㎡、3層）、傳達(dá)室、堆場(chǎng)；深度處理設(shè)施（8萬m3/d）：臭氧接觸池、臭氧制備間、活性炭吸附池、液氧站；排泥水處理設(shè)施（8萬m3/d）：排水池、排泥池、濃縮池、污泥脫水車間（含泥水平衡池）的所有勞務(wù)分包內(nèi)容。
（3）2021年1月18日，重慶市南川區(qū)自來水有限公司與重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，該合同約定監(jiān)理范圍包括本工程設(shè)計(jì)到的所有建設(shè)項(xiàng)目的施工準(zhǔn)備階段、施工階段、竣工驗(yàn)收階段及缺陷修復(fù)期階段等全過程監(jiān)理服務(wù)。監(jiān)理工作內(nèi)容主要是工程資料控制、建設(shè)工期控制、建設(shè)投資控制和工程建設(shè)合同管理，協(xié)調(diào)有關(guān)單位間的工作關(guān)系等。
2.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況
貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司任命何銳為項(xiàng)目經(jīng)理，王可俊為安全員。項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，安全員負(fù)責(zé)對(duì)安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患應(yīng)當(dāng)及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告；對(duì)違章指揮、違章操作的應(yīng)當(dāng)立即制止；做好進(jìn)場(chǎng)人員的安全教育工作。
重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司成立了南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）項(xiàng)目部，任命何曦為項(xiàng)目經(jīng)理，徐川為項(xiàng)目安全員。2023年3月原項(xiàng)目經(jīng)理何*由于個(gè)人身體原因，不能到崗履職，變更蹇*林為項(xiàng)目經(jīng)理。
3.安全管理制度建立情況
貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》《安全生產(chǎn)管理制度》《職工安全教育培訓(xùn)制度》等管理制度。
重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）項(xiàng)目部制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)管理實(shí)施細(xì)則》《安全生產(chǎn)會(huì)議制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》《安全隱患排查治理制度》等管理制度。
4.員工安全教育培訓(xùn)情況
貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司安全教育培訓(xùn)記錄缺失。
重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）項(xiàng)目部對(duì)新入職員工分班組進(jìn)行了50個(gè)學(xué)時(shí)的三級(jí)教育培訓(xùn)，新入職工通過考試合格后上崗，并對(duì)各班組進(jìn)行了安全交底。培訓(xùn)內(nèi)容包含安全基本知識(shí)、法規(guī)教育、現(xiàn)場(chǎng)施工安全基本知識(shí)、本班組作業(yè)特點(diǎn)及操作規(guī)程等。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
事故發(fā)生在南城街道南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）3#塔吊處，3#塔吊左邊為臭氧制備間、臭氧接觸室豎立并排，右邊為V型濾池。3#塔吊型號(hào)為QTZ63，最大工作臂長(zhǎng)50米，最大起重量5T，塔機(jī)初始安裝獨(dú)立高度30米，塔身由1節(jié)基節(jié)、若干節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)、頂升套架、回轉(zhuǎn)總成、駕駛室、塔頭、平衡臂、起重臂、拉桿等組成。塔吊頂處掛有防墜器、塔身每4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)未鋪設(shè)平網(wǎng)。
后經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查及詢問事故有關(guān)人員，2023年5月7日17點(diǎn)20分左右，安裝班班組張漢達(dá)在V型池管廊內(nèi)接氣管，突然聽到“嘭”的一聲，張漢達(dá)從管廊爬出來，在V型池窗戶看到3#塔吊操作工鄧*學(xué)躺在塔吊基座內(nèi)。當(dāng)時(shí)，鄧*學(xué)身體卷縮，頭直接接觸塔吊地面（水泥地面），左臉貼地，背朝V型池，腳朝山體方向，頭朝清水池方向，上衣縮至靠肩部的位置，背部看見一條明顯的淡血色條狀傷痕，嘴唇呈黑色。身上未系安全帶，一只腳穿粉紅色雨鞋，一只腳沒有穿鞋，眼睛緊閉。塔吊基礎(chǔ)地面上有長(zhǎng)40CM，寬20CM左右不規(guī)則血跡。
（四）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成鄧*學(xué)（女，漢族，49歲，身份證號(hào)碼：512323******0541，家庭住址：重慶市南川區(qū)南城街道官地村7組29號(hào)）1人死亡，其死亡補(bǔ)助金、親屬撫恤金、喪葬費(fèi)等直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)140萬元。
二、事故應(yīng)急處置情況及評(píng)估情況
（一）事故應(yīng)急救援及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，班組長(zhǎng)張*達(dá)向項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理李*盛報(bào)告了事故情況。項(xiàng)目經(jīng)理蹇*林向重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司法人陳*盛報(bào)告了事故情況。重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司安全總監(jiān)簡(jiǎn)*按規(guī)定向南川區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了此事故。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)張*達(dá)和尹*平、王*俊等人將塔吊操作工鄧*學(xué)從井架抬出來放到模板上，送到停在廊橋處何*的越野車上，隨即驅(qū)車送往醫(yī)院搶救。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
1.醫(yī)療救治情況
在前往醫(yī)院途中（項(xiàng)目施工地往南川方向大約1公里處）遇到南川區(qū)人民醫(yī)院120急救車，按照緊急救護(hù)人員建議，將傷者鄧*學(xué)搬運(yùn)下車現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。后經(jīng)120搶救無效，18點(diǎn)16分現(xiàn)場(chǎng)宣布鄧*學(xué)死亡。
2.善后處置情況
鄧*學(xué)死亡后，由貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司和死者家屬進(jìn)行善后協(xié)商工作。2023年5月8日雙方達(dá)成賠償協(xié)議，由貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司賠償死者家屬140萬元。
- 事故原因分析
（一）直接原因
3#塔吊操作工鄧*學(xué)安全意識(shí)淡薄、違規(guī)作業(yè)，在下塔吊時(shí)未系安全帶、未使用防墜器，從3#塔吊頂部墜落，使其受傷后搶救無效死亡。
（二）間接原因
企業(yè)安全管理不善。貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司未嚴(yán)格落實(shí)勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)責(zé)任。未嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真落實(shí)隱患排查與風(fēng)險(xiǎn)防控雙重管理機(jī)制，未認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)，未認(rèn)真督促塔吊操作工如實(shí)做好每日起重機(jī)械日常運(yùn)行與交接班記錄。
四、有關(guān)單位存在的主要問題
（一）貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司未嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未如實(shí)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍等內(nèi)容。在2022年5月下發(fā)了《任命書》，任命何*為勞務(wù)項(xiàng)目經(jīng)理等。項(xiàng)目經(jīng)理何*無安全檢查記錄，無組織召開安全例會(huì)記錄。
（二）貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未建立事故隱患排查治理情況臺(tái)賬。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》“負(fù)責(zé)組織聯(lián)合其他職能部門對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，每周不得少于一次，并做好檢查記錄”的規(guī)定做好記錄，2023年“日周月”安全檢查記錄檢查次數(shù)不夠并未如實(shí)做好記錄（2月日檢記錄3次、周檢0次、月檢1次；3月日檢記錄2次、周檢1次、月檢1次；4月日檢記錄2次、周檢0次、月檢0次；5月日檢記錄3次、周檢0次、月檢0次），無隱患排查治理臺(tái)賬。
（三）貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司未認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)。未嚴(yán)格按照《職工安全教育培訓(xùn)制度》“施工作業(yè)人員的本崗位安全技能應(yīng)半年進(jìn)行一次培訓(xùn)、考試”的規(guī)定對(duì)職工開展安全教育培訓(xùn)，在提供的資料中除三級(jí)教育培訓(xùn)外，無其他安全教育培訓(xùn)記錄。
（四）貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司未認(rèn)真督促塔吊操作工如實(shí)做好每日起重機(jī)械日常運(yùn)行與交接班記錄。未按照《特種作業(yè)人員安全管理制度》要求“9、特種作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)操作規(guī)程開展設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)和例行檢查，并按規(guī)定填寫運(yùn)行、檢查和交辦記錄。”的規(guī)定，督促塔吊操作工做好日常維護(hù)和安全檢查，建筑起重機(jī)械日常運(yùn)行與交接班記錄只有3月記錄。
五、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題
（一）重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司安全管理人員未取得安全管理相關(guān)資質(zhì)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條第一項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。”公司安全部工作人員劉*未取得安全管理相關(guān)資質(zhì)，卻一直在安全部任職工作。
（二）重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司所屬其他工程項(xiàng)目安全檢查記錄中存在安全隱患排查治理未形成閉環(huán)。公司未嚴(yán)格按照《管理制度手冊(cè)》第十一章安全隱患排查治理制度“七、安全隱患的整改被檢查單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改完畢后，應(yīng)將《安全隱患整改通知書》回執(zhí)單返回，或提出書面復(fù)工申請(qǐng)，排查、整改、回復(fù)均要求附圖片資料，發(fā)出單位經(jīng)認(rèn)真復(fù)查確認(rèn)整改完畢后，作銷案和復(fù)工處理”的規(guī)定，及時(shí)進(jìn)行復(fù)查。在2023年1-4月共下達(dá)隱患整改通知35份，整改后未進(jìn)行復(fù)查6份。
六、相關(guān)單位和監(jiān)管部門履職調(diào)查情況
（一）重慶市南川區(qū)自來水有限公司作為該項(xiàng)目建設(shè)單位，成立了項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，組織公司員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練。項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員按時(shí)參加監(jiān)理例會(huì)和安全專項(xiàng)施工方案專家評(píng)審會(huì)。2023年1-4月，組織開展安全檢查11次，對(duì)所屬項(xiàng)目開展了安全隱患排查整治。
（二）重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司南川區(qū)城區(qū)供水一體化建設(shè)項(xiàng)目（鷹巖水廠擴(kuò)建工程）項(xiàng)目部制定了《安全文明專項(xiàng)施工方案》，建立了安全管理體系，明確了安全管理人員職責(zé)分工，細(xì)化了各施工作業(yè)的安全技術(shù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行日周月安全檢查制度，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，不能立即整改的限時(shí)整改到位。2-4月組織召開安全專題會(huì)議5次。
（三）重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司作為該項(xiàng)目監(jiān)理單位，制定了《安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》《監(jiān)理工作制度》等制度，開展了周檢7次、月檢4次，對(duì)發(fā)現(xiàn)隱患下達(dá)監(jiān)理通知，要求項(xiàng)目部限時(shí)完成整改，并對(duì)項(xiàng)目部存在的安全隱患進(jìn)行處罰，2023年開出罰單7份（標(biāo)號(hào)為23-29號(hào)）。組織開展3次監(jiān)理例會(huì)，從資料、安全、進(jìn)度方面進(jìn)行了討論。監(jiān)理員堅(jiān)持每日安全巡查，并如實(shí)填寫了2-5月安全監(jiān)理日志。
（四）重慶市南川區(qū)水利局，履行行業(yè)監(jiān)督管理工作。該項(xiàng)目屬城市供水工程，事故行業(yè)劃分應(yīng)是市政建設(shè)工程，是區(qū)水利局已審批的在建工程。根據(jù)區(qū)政府專題會(huì)議紀(jì)要2022-41精神，由區(qū)水利局繼續(xù)負(fù)責(zé)監(jiān)管，直至工程竣工驗(yàn)收結(jié)束。區(qū)水利局編制了《重慶市南川區(qū)水利局2023年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》并報(bào)區(qū)政府審批，業(yè)務(wù)科室每月檢查在建水利工程不少于1個(gè)。截止事故發(fā)生，2023年區(qū)水利局對(duì)在建水利工程開展12次檢查，下達(dá)安全生產(chǎn)與質(zhì)量管理監(jiān)督整改通知單7份，發(fā)現(xiàn)隱患15條，均督促企業(yè)整改到位。其中對(duì)鷹巖水廠擴(kuò)建工程檢查了3次，查出隱患4條，均已整改到位。2023年1-4月對(duì)5家企業(yè)進(jìn)行了安全生產(chǎn)行政處罰，共計(jì)罰款3000元。
（五）重慶市南川區(qū)南城街道辦事處履行屬地安全監(jiān)管，制定了《2023年安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃》（南城辦發(fā)〔2023〕5號(hào)），并按照計(jì)劃要求開展了檢查。截止事故發(fā)生，應(yīng)急辦對(duì)轄區(qū)建設(shè)項(xiàng)目開展檢查13次，發(fā)現(xiàn)安全隱患7條，農(nóng)業(yè)服務(wù)中心對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查3次，且均在規(guī)定期限內(nèi)整改到位，并組織召開平安穩(wěn)定工作會(huì)4次。
七、有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）建議免于責(zé)任追究的人員（1人）
鄧*學(xué)，安全意識(shí)淡薄，未系安全繩、未掛防墜器，從3#塔吊頂端墜落至塔基內(nèi)部，導(dǎo)致事故的發(fā)生。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定，鑒于在此次事故中已死亡，建議免于責(zé)任追究。
（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議（1家）
貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司一是未嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，二是未嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，三是職工安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，四是未認(rèn)真督促塔吊操作工如實(shí)做好每日起重機(jī)械日常運(yùn)行與交接班記錄。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款和第四十一條第二款之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)和《重慶市生產(chǎn)安全事故行政處罰裁量基準(zhǔn)》第七條、第十條之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司處以三十萬到三十六萬罰款的行政罰款。
（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議（2人）
1.何*，貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理。未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未組織召開安全會(huì)議，未開展安全檢查。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（三）（五）項(xiàng)之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理何銳處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。
2.王*俊，貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司安全員。履責(zé)不到位，未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)會(huì)議，對(duì)特種設(shè)備安全檢查、監(jiān)督不到位，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）（五）（六）項(xiàng)之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司勞務(wù)安全員王可俊處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，暫停安全生產(chǎn)有關(guān)證件1個(gè)月。
（四）其他處理建議
1.重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司所屬其他在建工程項(xiàng)目中有未進(jìn)行整改復(fù)查情況發(fā)生等問題。建議重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司向南川城市建設(shè)投資（集團(tuán)）有限公司作書面檢查。
2.陳*盛，重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司總經(jīng)理。督促、檢查本單位安全工作不力，其公司在建其他項(xiàng)目部分安全隱患整改未形成閉環(huán)。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司總經(jīng)理陳*盛處二萬元以上五萬元以下的罰款。
3.簡(jiǎn)*，重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司安全總監(jiān)。未及時(shí)調(diào)整公司安全部無安全管理相關(guān)資質(zhì)人員工作崗位，隱患排查整改不到位、未形成閉環(huán)。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第二十七條第一款之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司安全總監(jiān)簡(jiǎn)*處一萬元以上三萬元以下的罰款。
八、防范措施
（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是貴州羽恒實(shí)業(yè)有限公司要切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，做好本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。二是重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，從嚴(yán)從實(shí)管理各承建項(xiàng)目。三是重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司要加大監(jiān)督管理力度，認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)。
（二）切實(shí)加強(qiáng)檢查頻次，及時(shí)消除安全隱患。區(qū)水利局、南城街道辦事處要加強(qiáng)該項(xiàng)目檢查頻次，特別要加強(qiáng)對(duì)大型機(jī)械設(shè)備安全管理、安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理等工作的安全檢查。
（三）深刻吸取事故教訓(xùn)。各參建單位要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，狠抓各項(xiàng)安全工作的落實(shí)。力戒思想麻痹，力戒工作松懈，力戒僥幸心理，力戒表面文章，以扎實(shí)的工作作風(fēng)嚴(yán)抓隱患排查治理，嚴(yán)防事故再次發(fā)生。
重慶市南鴻建筑工程有限責(zé)任公司“5.7”一般高墜事故調(diào)查組
2023年9月1日
