重慶博達礦業有限公司
“1.6”石灰粉坍塌事故調查報告
一、概述
（一）企業名稱：重慶博達礦業有限公司
（二）行 業：工貿
（三）機構類型：有限責任公司
（四）法定代表人：劉*增
（五）企業地址：重慶市南川區水江鎮雙河居委六組
（六）事故時間：2023年1月6日15時30分許
（七）事故地點：重慶博達礦業有限公司石灰粉2號料倉內
（八）事故類別：坍塌
（九）傷亡人數：死亡1人
死者 姓名 | 性別 | 年齡 | 籍貫 | 傷亡 類別 | 家庭住址 | 身份證號碼 |
瞿*才 | 男 | 66 | 重慶南川 | 坍塌 | 南川區水江鎮石茂村7組96號 | 512*************811 |
（十）直接經濟損失約：78萬(死亡賠償金)
事故聯合調查組由區應急局(含工貿科)﹑區公安局、區總工會、水江鎮人民政府等有關單位人員組成，并邀請區檢察院、區紀委監委派人參加。
二、事故單位基本情況
重慶博達礦業有限公司，成立于2007年8月20日，營業期限至永久，法定代表人為劉*增，統一社會信用代碼915001196635983577，公司住所：重慶市南川區水江鎮雙河居委六組，注冊資本壹仟零壹拾捌萬元整，公司類型為有限責任公司，經營范圍：許可項目：露天開采；溶劑用石灰巖（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證為準）；一般項目：石灰生產、銷售；銷售：石灰石、膨潤土、鋁土礦、硫鐵礦、鉛鋅礦。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）采礦許可證證號：C5001192009097130034580，開采礦種：建筑石料用灰巖、熔劑用石灰巖，開采方式：露天開采，生產規模：25萬噸/年，有效期至2024年8月12日。安全生產許可證證號：（渝）FM安許證字[2022]南川延二270122號，許可范圍：露天建筑石料用灰巖開采，有效期至2025年1月10日。
三、事故現場情況
事故發生在南川區水江鎮雙河居委六組重慶博達礦業有限公司石灰生產部2號料倉內。該料倉為混凝土修建的圓柱體形狀密閉料倉（有限空間），整高約20米，頂部有1正方形觀察口，寬約0.6米，料倉底部距地面4米高處設有圓形出料口，出料口直徑為0.32米，料倉右側修建有2層平臺，每層高約5米，距第一層平臺2米高處有一長約1米、寬約0.8米的檢修口；料倉內部直徑約6米，下方呈漏斗狀，里面大部分石灰粉已放空，僅內壁附著有約30方石灰粉。
后經調查組調查及詢問事故有關人員，瞿*才在未系安全帶的情況下，離開檢修口內側臨時修建的清理平臺（長約2米，寬約1米），朝左面一邊往上走一邊清理附著在料倉內部的石灰粉，下方堆積的石灰粉意外坍塌，將其掩埋。
四、事故發生經過及應急救援情況
2023年1月6日下午15點30分左右，重慶博達礦業有限公司工人裴*理、趙*元、瞿*才3人在檢修口內部清理平臺（平臺長2米左右，寬1米左右）清理周邊堆積較高的石灰粉。瞿*才在未系安全帶，且不聽裴*理警告，要求其離開的情況下，離開檢修口內部平臺，朝左面料倉壁堆積的石灰粉往上走清理石灰粉，下方堆積的石灰粉意外坍塌，將其掩埋。
事故發生后，裴*理立即給負責人劉*秀打電話，讓她給公司領導匯報，同時撥打120急救電話，立即組織工人進行施救。大約在16時40分，工人將瞿*才救出，經120急救醫生現場診斷，于16時57分宣布其死亡。
五、事故原因及性質
據查1：重慶市南川區人民醫院死亡通知書，瞿*才死亡原因為窒息。
據查2：瞿*才違規操作，不聽工友勸阻，在未系安全帶且在未搭建跳板的情況下，離開石灰粉料倉檢修口內部平臺清理石灰粉，下方堆積的石灰粉意外坍塌，將其掩埋，違反了重慶博達礦業有限公司編制的《生石灰成品倉清倉方案》中“第二點：制定清倉操作規程第4項：倉里安全平臺搭建好，人員方可進入進行清倉作業；第5項：清倉人員進入成品倉內必須拴安全繩，清倉時必須佩戴口罩及護目鏡；第6項：人員在倉內清理時，必須有兩人同時作業。”的相關規定。
據查3：重慶博達礦業有限公司于2021年4月16日，成立了礦山生產部和石灰生產部，并任命熊*耀為石灰生產部負責人，后熊*耀因父親生病請假回家，該公司于2022年8月任命劉*秀為石灰生產部負責人，但未任命專職安全員，只是口頭任命裴*理為兼職安全員。
據查4：重慶博達礦業有限公司制定了2022年度石灰窯安全教育培訓計劃，并按照計劃對石灰生產部從業人員進行了12次安全教育培訓。
據查5：重慶博達礦業有限公司石灰生產部開展了隱患排查治理工作，2022年度1-12月（其中2022年1月、2月各放假半月，8月限電放假1個月）共計開展安全檢查34次，查出隱患49條，均已全部整改完畢。
據查6：重慶博達礦業有限公司未建立安全風險分級管控制度，未及時開展風險研判，按照安全風險分級采取相應的管控措施，未對有限空間進行辨識。
據查7：重慶博達礦業有限公司編制了《生石灰成品倉清倉方案》，并在2023年1月5日石灰生產部的班后會上組織員工進行了學習。
據查8：根據重慶市南川區社會保險事務中心提供的《重慶市社會保險參保證明》（單位），重慶博達礦業有限公司為職工參保繳費人數為22人，包含礦山生產部和石灰生產部的所有適齡員工。
據查9：重慶博達礦業有限公司總經理任*建，未有效組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。
據查10：重慶博達礦業有限公司石灰生產部負責人劉*秀未有效檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，未提出改進安全生產管理的建議。
據查11：重慶博達礦業有限公司石灰生產部兼職安全員裴*理，在作業過程中發現了瞿*才違規操作行為，并對其進行了勸阻，但瞿*才未聽從其勸告。事故發生后，裴*理及時向公司領導報告事故情況，并組織工人對瞿*才開展救援。
據查12：事故發生后，重慶博達礦業有限公司積極處理善后事宜，及時對死者家屬進行賠償，沒有造成社會不良影響。
據查13：重慶市南川區應急管理局工貿科制定了2022年度執法檢查計劃，并嚴格按照計劃開展執法檢查工作。2022年1-12月共計檢查企業141家，查出隱患875條（均已全部整改完畢），罰款15.25萬元。
據查14：水江鎮人民政府下設經濟發展辦公室（以下簡稱經發辦）負責對本轄區工貿行業的安全監管。水江鎮經法辦制定了《2022年安全檢查計劃》，并按照計劃對轄區內39家工貿企業進行了安全檢查，對發現的隱患均督促企業整改落實。
（一）事故原因分析
1.直接原因
此次事故的直接原因為人的不安全行為。瞿*才違規操作，不聽工友勸阻，在未系安全帶且在未搭建跳板的情況下，離開石灰粉料倉檢修口內部平臺，朝左面料倉壁堆積的石灰粉往上走清理石灰粉，下方堆積的石灰粉意外坍塌，將其掩埋，導致事故發生。
2.間接原因
此次事故的間接原因為重慶博達礦業有限公司安全管理不善。具體表現為未建立安全風險分級管控制度，未及時開展風險研判，未對有限空間進行辨識，按照安全風險分級采取相應的管控措施，未有效組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未有效檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。
（二）事故性質
經調查取證和綜合分析認定，重慶博達礦業有限公司“1.6”石灰粉坍塌事故是一起因工人違規作業、企業安全管理不善造成的一般生產安全責任事故。
六、責任認定及處理建議
（一）違法事實及法律依據
| 違法事實 | 法律依據 |
| 重慶博達礦業有限公司未及時開展風險研判，未建立安全風險分級管控制度，并按照安全風險分級采取相應的管控措施。 | 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款 |
| 重慶博達礦業有限公司總經理任*建，未有效組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。 | 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項、第（五）項 |
| 重慶博達礦業有限公司石灰生產部負責人劉*秀未有效檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，未提出改進安全生產管理的建議。 | 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項 |
（二）處理建議
1.瞿*才違反重慶博達礦業有限公司編制的《生石灰成品倉清倉方案》中“第二點：制定清倉操作規程第4項：倉里安全平臺搭建好，人員方可進入進行清倉作業；第5項：清倉人員進入成品倉內必須拴安全繩，清倉時必須佩戴口罩及護目鏡；第6項：人員在倉內清理時，必須有兩人同時作業。”的相關規定，對事故發生負有責任，鑒于其在本次事故中死亡，建議免于追究責任。
2.重慶博達礦業有限公司未及時開展風險研判，未建立安全風險分級管控制度，并按照安全風險分級采取相應的管控措施。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款之規定。事故發生后，重慶博達礦業有限公司積極處理善后事宜，及時對死者家屬進行賠償，沒有造成社會不良社會影響，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項和《重慶市安全生產事故行政處罰裁量標準》第七條第（一）項之規定，建議由區應急管理局對該公司處三十萬元以上三十六萬元以下（包含本數）罰款的行政處罰。
3. 重慶博達礦業有限公司總經理任*建，未有效組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項、第（五）項之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定，建議由區應急管理局對其處上一年年度收入百分之四十的罰款的行政處罰。
4. 重慶博達礦業有限公司石灰生產部負責人劉*秀未有效檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，未提出改進安全生產管理的建議。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由區應急管理局對其處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款的行政處罰。
5. 重慶博達礦業有限公司石灰生產部兼職安全員裴*理，發現瞿*才違規操作，對其進行了勸阻，但瞿*才未聽從其勸告。事故發生后，裴*理及時向公司領導報告事故情況，并組織工人對瞿*才開展救援。履行了安全管理職責，建議不予責任追究。
6. 重慶市南川區應急管理局工貿科制定了2022年度執法檢查計劃，并嚴格按照計劃開展執法檢查工作。2022年1-12月共計檢查企業141家，查出隱患875條（均已全部整改完畢），罰款15.25萬元。履行了監管職責，建議不予監管責任追究。
7. 水江鎮經發辦負責對本轄區工貿行業的安全監管，該單位制定了《2022年安全檢查計劃》，并按照計劃對轄區內39家工貿企業進行了安全檢查，對發現的隱患均督促企業整改落實。履行了監管職責，建議不予監管責任追究。
七、防范措施
1.嚴格落實企業主體責任。重慶博達礦業有限公司要切實提升安全管理水平，全面深入扎實開展安全風險評估，認真建立安全風險分級管控制度，對有限空間作業、登高作業、用電作業等加強管理，并按照風險等級采取相應的管控措施。
2.水江鎮人民政府、區應急管理局工貿科要加強對本轄區、本行業重點企業的監管工作，加強重點時段、節點安全監管力度，提高執法力度，對發現的違法行為要重拳出擊，嚴厲打擊各類違規違法行為，切實壓實企業主體責任。
3.深刻吸取“1.6”事故教訓。各相關單位要嚴守安全發展紅線，牢固樹立安全發展理念，深刻吸取本次事故教訓，采取切實有效的措施，落實安全生產責任，避免類似事故再次發生。
附件：1.重慶博達礦業有限公司“1.6”石灰粉坍塌事故現場圖片
2. 重慶博達礦業有限公司“1.6”石灰粉坍塌事故現場平面圖
重慶博達礦業有限公司
“1.6”石灰粉坍塌事故聯合調查組
2023 年 2 月 6 日
